É assente perante o Superior Tribunal de Justiça que:

“a exclusão de cobertura de determinado procedimento médico/hospitalar, quando essencial para garantir a saúde e, em algumas vezes, a vida do segurado, vulnera a finalidade básica do contrato.”

(REsp 183.719/SP, Relator o Ministro Luis Felipe Salomão, DJe de 13/10/2008; AgRg no AREsp 292.259/SP, Rel. Ministro Raul Araúj, Quarta Turma, julgado em 25/06/2013, DJe 01/08/2013).

Ademais, o Plano de Saúde não pode estabelecer o tratamento que o paciente deve se submeter para o alcance da cura e não pode restringir aqueles que forem prescritos pelo médico.

Conforme decidido pelo mesmo Tribunal Superior: “a abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta” (REsp 668.216/SP, Rel. Ministro Carlos Alberto Menezes Direito, Terceira Turma, julgado em 15/03/2007, DJ 02/04/2007 p, 265).

Outrossim, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo firmou entendimento, conforme sua Súmula nº 102 que: “havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”, bem como pela Súmula nº 96 que: “havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”.

O Transtorno do Espectro Autista – TEA é uma condição clínica que impacta o desenvolvimento humano, sendo um subtipo do gênero transtorno global do desenvolvimento.

A prescrição médica baseada nas evidências científicas para o tratamento é de que haja intervenção multidisciplinar intensiva. Assim, em regra, são prescritos tratamentos de fonoaudiologia, fisioterapia e terapia ocupacional, sobretudo utilizando a Análise do Comportamento Aplicada – ABA e o Modelo Denver.